Es algo relativamente frecuente, aunque se reconozca poco: pacientes operados de ortognática que han corregido su mordida y mejorado la función masticatoria, y que aun así sienten que su cara sigue siendo larga, que el mentón proyecta de más o que el tercio inferior no encaja con el resto. No es una impresión sin fundamento: tiene una explicación quirúrgica.
Qué corrige la ortognática y qué no
La cirugía ortognática reposiciona los maxilares: los desplaza arriba, adelante o atrás, y los rota, con una precisión milimétrica respecto a la planificación. Lo que no hace es cambiar la forma ni el volumen del hueso. Reposiciona la estructura, pero no la remodela.
En pacientes con maloclusión de clase III esto puede dejar un problema concreto. La mandíbula retrocede para corregir la mordida, pero el pogonion (el punto más anterior del mentón) a veces sigue proyectando más de lo que permiten las proporciones del rostro en sí. El hueso queda en su posición funcional correcta y, sin embargo, su morfología sigue dando el aspecto de una cara larga.
La genioplastia deslizante, que es la herramienta habitual para esto, no siempre basta. Y el fresado de la barbilla sin guías personalizadas tiende a dar resultados poco predecibles: asimetrías, irregularidades en el contorno, pérdida de definición del borde inferior de la mandíbula...
El contorno de mentón
Algo que he aprendido en más de 1.050 cirugías faciales es que el tercio inferior no se puede tratar como un bloque único. El mentón, el cuerpo de la mandíbula y los ángulos son estructuras que dependen unas de otras.
El contorno de mentón, mediante osteotomías y remodelado óseo guiado, permite reducir la altura del mentón y modificar su forma de manera controlada, conservando la función: la musculatura se reancla en su sitio, se respeta el nervio mentoniano y el resultado se mantiene estable con el tiempo.
La diferencia con el fresado convencional está en la planificación y en las guías. Trabajamos con planificación virtual 3D sobre CBCT y guías de corte hechas a medida para cada caso. Eso convierte una maniobra que tradicionalmente ha sido poco predecible en un procedimiento reproducible.
Cuando se combina con la ortognática, el orden importa
Si decidimos hacer contorno de mentón y ortognática en la misma sesión, la secuencia no es indiferente.
El contorno de mentón va primero. La razón es técnica: si remodelamos el mentón antes de movilizar el complejo maxilomandibular, evitamos que la tensión de la ortognática interfiera en la fijación y la estabilidad del contorno. Una vez terminado el remodelado, hacemos la ortognática con el protocolo maxilar primero, con guías y placas PSI (implantes específicos para cada paciente) fabricadas sobre la planificación.
Este orden de contorno primero y ortognática después, es el que describimos en un trabajo que publicamos en el British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, titulado Combined orthognathic surgery and jaw contouring to improve long face stigma: Lessons learned from facial feminisation y el que seguimos en ARQÉA cuando la indicación lo justifica.
Cuándo está indicada esta combinación
No todos los pacientes con clase III y cara larga la necesitan. Lo que orienta la decisión es, sobre todo:
- que el pogonion siga proyectando por encima de las proporciones deseables después de planificar la ortognática;
- que la altura del tercio inferior no se normalice lo suficiente con los movimientos óseos previstos;
- que la propia forma de la mandíbula, y no solo su posición, contribuya a la sensación de cara larga;
- y que el tiempo quirúrgico total sea asumible con seguridad anestésica.
Cuando se cumplen estas condiciones, combinar ambos procedimientos en una sola sesión tiene sentido: un solo acceso intraoral, un solo postoperatorio y un resultado que aborda a la vez la función y la forma del tercio inferior.
Qué se puede esperar
En estos casos, la mejora del tercio inferior suele apreciarse a lo largo del primer año. La cara larga que la ortognática por sí sola no había corregido mejora porque se ha tratado su causa: no solo la posición de los huesos, sino su forma.
Lo que hace que el resultado sea predecible son tres condiciones de las que no prescindimos: la planificación virtual completa antes de entrar a quirófano, las guías de corte personalizadas para cada osteotomía, y el respeto de la musculatura que ancla el mentón, que es lo que garantiza la estabilidad a largo plazo.
Si te has operado de ortognática y sigues sin estar conforme con la longitud o la proyección de tu tercio inferior, es posible que lo que falte no sea más ortognática, sino trabajar la forma del mentón y la mandíbula. Eso es lo que valoramos en consulta, caso por caso.
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